Народная медицина - лечение болезней травами, ваннами, настоями, отварами, настойками и многое другое.

Народная медицина. Лечение болезней. Акушерство и гинекология, детские и повсеместные болезни. Описание и профилактика заболеваний. Лечение болезней соками, настоями, компрессами, настойками, отварами, мазями, порошками, сборами трав и травами.
Акушерство и гинекология Детские болезни Лекарственные чаи Лечение соками Статьи
 Лечение заболеваний
АденоидыАлкоголизмАллергияАнгинаАневризма аортыАнемииАртрит (воспаление суставов)Астма бронхиальнаяАтеросклерозАфтыБельмоБессонницаБешенство (водобоязнь)БронхитВарикозное расширение вен на ногахВодянкаВолос (водяной червяк)Воспаление глазВоспаление печениГастрит (катар желудка)Геморрой (почечуй)Гемофилия (кровоточивость)ГерпесГипертонияГипотонияГлаукома («желтая вода»)ГлистыГоловная больГоловокружениеГриппДепрессияДиабет сахарныйДизентерияЖелтухаЖелчнокаменная болезньЗадержка мочиЗапорЗобЗубная больИзжогаИкотаИмпотенцияИнфаркт миокардаИстерияКардиосклерозКашельКолитКонъюнктивитКровотечения и кровоизлиянияЛарингитМалокровие (анемия)МалярияМетеоризмМочекаменная (почечнокаменная) болезньНасморкНевралгияНеврастенияНедержание мочиОбморокОжирение (тучность)ОпухолиОслабление зренияОтит (воспаление среднего уха)ОтравленияОтрыжкаОтсутствие аппетитаПневмония (воспаление легких)ПодаграПоносПочек воспалениеПриливы к головеПрострел или люмбагоПростудаРадикулитРаны и некоторые заболевания кожиРвотаРевматизмСердечно-сосудистая недостаточностьСердечно-сосудистые заболеванияСибирская язваСклерозСтолбнякСтоматитТифыТрахомаТрещина заднего проходаТромбофлебитТуберкулезУгри, угревая сыпьУремияХолераХолециститЦарапины, раны, укусы, порезыЦинга (скобут)ЦиститЧумаЭпилепсияЯзва голениЯзвенная болезньЯчменьЯщур
АБВГДЕЖЗИКЛМНОПРСТУФХЦЧШЩЭЯ


Саркома остеогенная у детей


ОСТЕОГЕННАЯ САРКОМА У ДЕТЕЙ - Онкология

ОСТЕОГЕННАЯ САРКОМА - одна из основных форм первичных злокачественных новообразований костей у детей. Эта опухоль составляет от 50 до 80% всех сарком скелета и занимает 6-е место по частоте среди всех злокачественных опухолей детского возраста. Частота встречаемости заболевания составляет 0,4 на 100000 [2, 4]. Опухоль происходит из примитивной кость-формирующей мезенхимы, характеризуется продукцией остеоида при злокачественной пролиферации веретеноклеточной стромы. Кость-формирующая мезенхима может трансформироваться в костную, хрящевую или фиброзную ткани [7, 19].

Пик заболеваемости приходится на вторую декаду жизни (10 - 20 лет). Мальчики болеют чаще девочек (1,4:1). В более раннем возрасте (моложе 10 лет) преимущественно болеют девочки, у которых в этот период костный возраст больше, нежели у мальчиков. В более старшем возрасте (старше 30 лет), остеогенная саркома носит вторичный характер и возникает на почве другого патологического процесса (на фоне болезни   Педжета, болезни  Олье (дисхондроплазии), фибросаркомы, гигантоклеточной опухоли) [1,3,13].

Обязательным условием диагностирования остеосаркомы является формирование остеоида (патологической костной ткани).

Остеогенная саркома может быть обнаружена в любой части скелета, однако наиболее часто она поражает длинные трубчатые кости конечностей. Обычно опухоль локализуется в костях нижних конечностей (80-90%), в основном в костях, составляющих коленный сустав - в 60-80% случаев. Кости верхней конечности поражаются примерно у 1 0% больных, при этом наиболее частой локализацией опухоли является плечевая кость. В длинных трубчатых костях опухоль чаще располагается в области метафиза. Поражение плоских костей, костей стопы, кисти и позвоночника встречается крайне редко [5, 10].

У детей средний срок появления первых симптомов заболевания до установления диагноза остеосаркомы составляет в среднем 3 месяца.

Клиническая триада остеогенной саркомы - припухлость, боли (характерны ночные боли), нарушение функции конечности. Чаще опухоль
проявляется увеличением объема конечности. При быстром росте опухоли возникает отечность мягких тканей и кожи, синюшность, что наиболее выражено в случаях поздней диагностики, когда опухоль сдавливает глубокие сосуды конечности. На 3-4 месяце от начала заболевания развивается болевая контрактура в ближайшем суставе; конечность из-за болей, как правило, не функциональна [6, 10].

Злокачественные опухоли костей, в отличие от злокачественных эпителиальных опухолей, метастазируют почти исключительно гематогенно, так как лимфатический дренаж костной ткани отсутствует. На ранних стадиях процесса гематогенное распространение опухоли проявляется метастатическим поражением легких, а затем вторичными метастазами в кости. Около 10-20% больных имеют клинически определяемые легочные метастазы в период установления диагноза.

Опухоль может давать очаги сателлиты (skip-метастазы). Skip-MTS представляют собой опухолевые очаги, располагающиеся в пределах той же самой кости, но не имеющие непосредственной связи с первичной опухолью. Как правило, они выявляются в губчатом веществе кости проксимальнее основного очага, небольших размеров, с относительно четкими контурами. Частота обнаружения skip-MTS составляет менее 1% [9].

Остеогенная саркома может поражать прилегающий сустав. Прямое прорастание через суставную поверхность наблюдается редко. Распространение опухоли на прилегающий сустав чаще всего происходит вследствие прямого перикапсульного проникновения. Трансартикулярные «прыгающие» метастазы обнаруживаются в 1% случаев. Поражение лимфатических узлов встречается в 1 0% случаев и является плохим прогностическим признаком [21].

Повышение эффективности диагностики остеогенной саркомы относится к числу весьма сложных и актуальных задач современной клинической онкологии. Знание истинного распространения опухоли необходимо как для оценки эффективности проводимой химиотерапии, так и для выбора оптимального вида оперативного вмешательства в первичном очаге. Трудности диагностики предопределили внедрение в клиническую практику специальных визуализирующих методов диагностики (КТ, МРТ, ОСГ, ангиография).

В диагностике остеогенной саркомы рентгенологический метод исследования позволяет обнаружить опухоль, выявить реакцию периоста, а также протяженность распространения не только в пределах кости, но и в мягких тканях. Проведение рентгенологического исследования в динамике позволяет судить об ответной реакции опухоли на проводимую предоперационную химиотерапию.

Рентгенологические признаки опухоли обусловлены в основном вариантом остеогенной саркомы, локализацией и распространенностью процесса.

Одним из наиболее патогномоничных рентгенологических признаков остеосаркомы принято считать наличие своеобразных остеофитов, возникающих на границе наружного дефекта компактного слоя кости и внекостного компонента опухоли, которые имеют вид характерного козырька, расположенного под углом к длинной оси кости («козырек» Кодмана). Другим симптомом, свидетельствующим о распространении опухолевого процесса за пределы кости, являются спикулы (очаги патологического костеобразования) - тонкие игольчатые участки обызвествления, располагающиеся перпендикулярно по отношению к оси кости.

Распространение опухолевого процесса на окружающие мягкие ткани приводит к образованию внекостного компонента, в котором развиваются поля оссификации разных размеров и плотности. При оценке состояния внекостного компонента саркомы выявленные в нем участки опухолевого костеобразования являются практически патогномоничным симптомом остеогенной саркомы. Внекостный компонент остеосаркомы, по данным литературы, на рентгенограммах определяется в 80-90% случаев. Все злокачественные опухоли в той или иной степени вызывают воспалительную реакцию вокруг очага, поэтому изображение внекостного компонента на рентгенограммах превышает его реальные размеры. Выраженность мягкотканого компонента прямо пропорциональна длительности опухолевого процесса.

Развитие компьютерной томографии (КТ) значительно расширило возможности определения границ распространения опухоли. Распространение мягкотканого компонента опухоли по данным КТ определяется более точно, чем на рентгенограммах за счет изменения коэффициента поглощения рентгеновских лучей опухолью. Возможности КТ ограничены лишь уточнением локализации, определением протяженности поражения кости и внекостного компонента опухоли. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является более точным и специфичным исследованием, чем КТ. Информативность МРТ повышается благодаря отсутствию артефактов, которые имеют место при КТ-исследовании. МРТ дает хорошую дифференцировку мягких тканей, позволяя

различать нормальную, гиперваскуляризированную и опухолевую ткани. Благодаря широкому спектру регистрируемых сигналов (в частности, разности сигналов от воспалительной ткани и ткани опухоли) МРТ позволяет с большей точностью установить истинный размер и границы опухоли максимально приближенные к реальным, оценить взаимоотношение опухоли с магистральным сосудисто-нервным пучком. Исследование с контрастированием гадалиниумсодержащим препаратом (омнискан - накапливается в опухоли и четко отграничивает ее границы) улучшает изображение краев опухоли и позволяет детально исследовать распространение опухоли в пределах костномозгового канала. Интрамедуллярное распространение опухоли обычно бывает более обширным, чем мягкотканное или кортикальное поражение.

По данным МРТ можно оценить динамику опухолевого процесса после проведения предоперационной химиотерапии. В крупнейших онкологических центрах мира применяется усовершенствованный метод МРТ - DEMRI - динамический захват контрастного вещества в опухоли с определением процента его накопления, что позволяет оценить в динамике количество жизнеспособных опухолевых клеток [16]. По сравнению со всеми другими методами исследования данные МРТ подвержены наибольшим изменениям, связанным с предшествующей биопсией или манипуляцией в области опухоли.

Радионуклидная диагностика - остеосцинтиграфия (ОСГ) - получила широкое применение в выявлении различных костных заболеваний, в том числе и злокачественных опухолей. Принцип диагностики поражения кости состоит в том, что в очаге специфического поражения повышается процент накопления радиофармпрепарата (РФП), выраженность которого зависит от степени реактивного костеобразования. В настоящее время широкое применение находят фосфаты, меченные короткоживущим нуклидом 99mTc (Те- пирофосфат). Повышенное накопление РФП совершенно очевидно отражает степень интенсивности обменных процессов в участках поражения и поэтому является важным признаком активности патологического процесса. Из этого следует, что опухолевое поражение проходит раннюю стадию интенсификации обменных процессов, предшествующую развитию грубых морфологических изменений,    которые удается определить рентгенологически. Тип патологического накопления РФП в большинстве случаев отмечается в виде очагов гиперфиксации. Сцинтиграфическая активность опухоли - важный индикатор ее агрессивности. Наибольшая фиксация РФП отмечалась при остеобластическом варианте остеосаркомы и относительно невысокое содержание - при остеолитическим варианте. Но некоторые очаги могут быть негативными.

Независимо от разновидности опухоли четкая визуализация контуров ее на сцинтиграммах соответствует границам интрамедуллярного и внекостного компонента новообразования.

Значительная диагностическая ценность ОСГ заключается в выявлении отдаленных метастазов остеогенной саркомы в кости и skip-метастазов. Установлено, что рентгенологическая картина метастазов в кости, как правило, соответствует типу первичной опухоли с преимущественным преобладанием остеобластических очагов.

По изменению процента накопления изотопа в динамике можно достаточно точно судить об эффективности химиотерапии. Значительное снижение процента накопления изотопа в очаге коррелирует с хорошим гистологическим ответом опухоли на химиотерапию.

Ангиография - вспомогательный метод в диагностике остеогенной саркомы. Исследование используется для более четкого определения состояния магистральных сосудов в области опухоли, а также, выявление опухолевых тромбов.

Некоторую помощь в диагностике остеогенной саркомы может оказывать определение активности щелочной фосфатазы (ЩФ). Повышение уровня ЩФ объясняют повышенной остеобластической активностью опухоли. Повышение уровня ЩФ - не абсолютный симптом.

Прогноз при генерализованных формах остеогенной саркомы у детей зависит от срока появления легочных метастазов. С целью раннего выявления легочных метастазов в детской онкологии традиционно всем больным проводится рентгенографическое исследование грудной клетки. Однако разрешающие возможности обычной рентгенографии следует считать недостаточными для ранней диагностики метастазов в легких. Срок рентгенологического выявления метастазов в легких составляет в среднем от 3-х до 8 месяцев от начала заболевания.

Для выявления легочных метастазов остеогенной саркомы методом рентгенографии необходимо, чтобы последний был представлен тенью более 10 мм в диаметре и был достаточно рентгеноконтрастен. С внедрением в клиническую практику КТ грудной клетки

стало возможным определять метастатические очаги менее 5 мм в диаметре у 10-15% пациентов, у которых метастазы не определяются на рентгенограммах. Причем, при использовании спиральной программы, стало возможным выявлять очаги в диаметре до 1 мм [12].

Биопсия необходима для морфологического подтверждения диагноза. Хирургическая стратегия предусматривает осуществление минимального вмешательства, обеспечивающего получение адекватного по объему биопсийного материала для окончательной диагностики. Лучевые методы диагностики осуществляются до проведения биопсии, т.к. хирургическая манипуляция в зоне опухоли влияет на результаты всех радиологических исследований, что затрудняет их интерпретацию [10].

Для сведения к минимуму потенциальной диссеминации опухоли, многие авторы рекомендуют предпринять попытку выполнения трепанобиопсии иглой Jamshidi. Если трепанобиопсия оказывается не адекватной, осуществляется небольшая ножевая биопсия. Аспирационная биопсия при остеогенной саркоме - мало информативна. Выполнение биопсии несоответствующими методами приводит к осложнениям в ране (диссеминация опухолевых клеток, инфицирование) у 20% пациентов. B 10% случаев неправильно спланированная и выполненная биопсия приводит к невозможности выполнить органосохраняющую операцию в первичном очаге.

Химиотерапия. До 1970 г. первичное лечение остеосаркомы конечностей без отдаленных метастазов состояло из удаления опухоли (ампутация) и/или облучения (в большой дозе) области основной опухоли. Ранние исследования роли химиотерапии при остеосаркомах были разочаровывающими; опухоль считалась химиорезистентной [11].

Сообщения об эффективных схемах химиотерапии при остеосаркоме появились в 80-х годах. В них описывалось успешное применение адриамицина, больших доз метотрексата под прикрытием лейковорина, препаратов платины и в последнее время ифосфамида. Было показано, что эти препараты способны устранить скрытые и микроскопические метастазы и улучшить выживаемость [14].

Предоперационная химиотерапия, предложенная играет основную роль в подавлении роста микрометастазов и способствует ограничению распространенности первичной опухоли. Реакция остеосаркомы на предоперационную химиотерапию может оцениваться на основании клинических, лабораторных, рентгенологических и патоморфологических характеристик. Клинически эффективность лечения проявляется уменьшением болей и отека. На лабораторном уровне о положительной реакции на лечение свидетельствует снижение ранее повышенного уровня щелочной фосфатазы. При проведении специальных методов исследования (МРТ, ОСГ) могут определяться уменьшение и/или полное исчезновение мягкотканого компонента опухоли,          восстановление межмышечных     промежутков,  заживление патологических переломов и отложение кальция в неопластической костной ткани (кальцификация надкостницы). Ангиография представляет субъективный способ оценки выраженности реакции опухоли на химиотерапию.

«Золотым стандартом» оценки и определения реакции на лечение стали гистологические изменения, выявленные в удаленной первичной опухоли после проведения предоперационной химиотерапии. Для определения выраженности этих изменений был разработан целый ряд систем оценки, каждая из которых основывается на определении количества «жизнеспособных» опухолевых клеток в удаленных тканях. Выраженность лекарственного патоморфоза в опухоли признана главным возможным прогностическим фактором [17]. 

До появления эффективных противоопухолевых химиопрепаратов ряд исследователей отстаивали необходимость использования лучевой терапии в лечении первичной опухоли для того, чтобы избежать выполнения калечащих операций у больных с первоначально не определяемыми отдаленными метастазами. Но отдаленные метастазы у этих больных выявлялись в ближайшие 5-6 месяцев после окончания лучевого лечения. Во всех крупнейших зарубежных клиниках этот вопрос решен не в пользу данного метода лечения. В настоящее время, на основании проведенных исследований, доказано, что остеосаркома является высокорадиорезистентной опухолью [8]. В настоящее время лучевая терапия используется с симптоматической (противоболевой) целью, в основном, после выполнения нерадикальной операции при определенных локализациях остеосаркомы, например, в костях позвоночника или таза. И если очаг в легком находится в нерезектабельном месте, иногда решается вопрос о проведении лучевой терапии, даже учитывая, что остеогенная саркома резистентна к лучевому воздействию. Лучевая терапия может контролировать размеры огромной опухоли какое-то время (только при солитарном поражении) [8].

Хирургический этап лечения (первичный очаг).

Тщательное предоперационное планирование хирургического вмешательства и отбор больных - важнейшее условие успешного удаления первичной опухоли. Выбор метода оперативного вмешательства у больных с
остеогенной саркомой зависит главным образом от анатомической локализации. В настоящее время большинство ведущих центров, занимающихся лечением костных сарком, доказали, что органосохраняющие операции у детей являются целесообразным и адекватным методом лечения у части больных, но только при условии их правильного отбора.

Важнейшее хирургическое решение - определение границ резекции опухоли. Хотя выбор онкологической адекватности проксимальной границы резекции имеет решающее значение для предотвращения дальнейшего роста опухоли, не менее важно стремиться к «экономичности» хирургической операции, обеспечивающей максимальный потенциал для реабилитации больного. Исследования показывают, что физиологическая адаптация больных с ампутацией эквивалентна таковой у пациентов, подвергшихся органосохраняющей операции [18].

В определении уровня ампутации центральную роль играют два фактора. Первый фактор - протяженность мягкотканного компонента (полезную информацию дает КТ, МРТ) и связь с сосудисто-нервным пучком. Второй фактор - протяженность поражения кости, и, что еще важнее, степень интрамедуллярного распространения опухоли (ОСГ с 99mTc). Интрамедуллярное распространение опухоли обычно бывает более обширным, чем мягкотканный компонент. Традиционно уровень ампутации определяется примерно на 7 - 8 см выше проксимальной границы мягкотканного и интрамедуллярного компонентов опухоли. При хорошем ответе опухоли на предоперационную химиотерапию граница резекции может быть уменьшена до 3 - 5 см.

Сохраняющая конечность операция рассматривается в настоящее время как предпочтительный метод лечения у тщательно отобранных больных с остеогенной саркомой. Необходимо подчеркнуть, что в настоящее время метастазы в легкие не являются противопоказанием к выполнению органосохраняющих операций [5].

Ампутация (калечащая  операция) осуществляется в тех случаях, когда первичная опухоль оказывается нерезектабильной. Основным фактором, побуждающим к проведению ампутации,
является вовлечение сосудисто-нервного пучка (особенно магистрального нерва). Вспомогательными факторами являются - значительное рассеивание опухолевых элементов вследствие плохо спланированной и проведенной биопсии или наличие патологического перелома [15].

Хирургическое лечение метастазов остеосаркомы в легкие. Последнее десятилетие характеризуется значительным прогрессом в лечении генерализованных форм остеогенной саркомы, прежде всего в тех случаях, когда имеются признаки метастатического поражения легких. Наметившиеся положительные тенденции в терапии этого контингента больных обусловлены появлением новых активных химиотерапевтических протоколов и возможностью определения гистологического ответа в метастатической опухоли на лечение. Применение химиотерапии и радикальное удаление солитарных и единичных метастазов позволили добиться 5-летней выживаемости у 30 - 35% больных с легочными метастазами [20].

Читайте также:

therapycancer.ru

симптомы, причины, лечение, профилактика, осложнения

Причины

Злокачественное образование, именуемое остеосаркомой, возникает при стремительном росте костей у детей. Такие больные отличаются высоким, не соответствующим возрасту ростом. Остеогенная саркома поражает растущие участки скелета.

Этот недуг может развиться на фоне полученной травмы, перелома либо ушиба кости.

В группе риска данного злокачественного процесса подростки, имеющие генетическую предрасположенность, или имеющие доброкачественные образования костных тканей.

Провоцирующим фактором является и ионизирующее излучение в период гормонального роста.

Симптомы

Симптоматическая картина не сразу позволяет заподозрить у ребёнка онкологическое заболевание, поэтому остеогенная саркома часто обнаруживается не на первой стадии, а позднее, когда признаки недуга довольно сильные:

  • Первым признаком заболевания является появление боли. К сожалению, не всегда на болевой синдром обращают внимание родители, дети часто получают травмы и многие тянут до последнего, прежде, чем обратиться к врачу.
  • Болевые ощущения локализуются вокруг сустава. Боль характеризуется тем, что не проходит с течением времени, а напротив, усиливается. Если держать поражённую конечность в состоянии покоя, то она всё равно будет болеть. Иногда болевой синдром становится более сильным в ночное время суток.
  • Поражённое место может припухать, краснеть, на нём проявляется сетка вен и сосудов.  
  • Иногда у больных наблюдается повышение температуры.

Диагностика остеогенной саркомы у ребёнка

Врач беседует с пациентом и его родителями, изучает анамнез болезни и анамнез жизни больного, выслушивает имеющиеся жалобы. Особенно важно обследоваться ребёнка полностью:

  • Рентгенографическое исследование, посредством него возможно выяснить наличие остеосаркомы у пациента, обнаружить мягкотканые компоненты, аномальные переломы, выявить размер образования. На рентгенографическом снимке можно наблюдать метафизарную локальность, формирующуюся в трубчатых костях; выяснить, имеется ли васкуляризация; игольчатый периостит; в ходе рентгена органов дыхания создаётся информация о мелких метастазах.
  • Морфологические исследования остеогенной саркомы, представляющие собой выполнение биопсии и трепанобиопсии.
  • Выполнение остеосцинтиграфии, которая позволяет выявить повышенное количество изотопов.
  • Для выяснения локализации образования, его размеров, характере распространения на мягкие ткани и суставы, требуется пройти компьютерную томографию, метод позволяет обнаружить микрометастазы, не видные на рентгенографическом исследовании.
  • Посредством МРТ-диагностики возможно выяснить каким именно образом злокачественное образование воздействует на окружающие ткани, сосудисто-нервные сплетения, а также наблюдать динамику злокачественного процесса после проведения химиотерапии, судить об её эффективности.
  • Перед хирургическим вмешательством в обязательном порядке осуществляется ангиография, которая позволяет обнаружить, повлияло ли образование на сосуды, и тем самым планировать операцию с сохранением органов.

Особенно важным является дифференцировать данное онкологическое заболевание от других злокачественных процессов.

Осложнения

При своевременном обращении к врачу и проведении хирургической органосохраняющей операции осложнений удаётся избежать. При затягивании терапии и не соблюдении назначений специалистов остеосаркома может прорастать вглубь тканей, и тогда приходится ампутировать поражённую конечность. Выживаемость данного недуга равняется 80 процентам.

Лечение

Что можете сделать вы

При наличии болей у ребёнка необходимо сразу обращаться к врачу. Такой популярный симптом может сигнализировать о развитии остеосаркомы, в особенности это касается подростов в период их полового созревания.

Самолечение не рекомендуется проводить, так как эффекта таким образом вы не добьётесь, а навредить сможете.

Что делает врач

В случае возникновения злокачественных процессов в организме, включая появление остеогенной саркомы, как правило, используют три ключевых варианта лечения: оперативное вмешательство, химио- и лучевую терапию.

Перед тем как выполнить хирургическую операцию необходимо провести химиотерапию для того, чтобы снизить количество мелких метастазов в дыхательных путях, сократить объёмы имеющейся злокачественной опухоли и оценить гистологический результат онкообразования на выполнение химиотерапии. Всё это даёт возможность определить методику проводимого лечения.

Проведение операции. Этот способ лечения является обязательным и максимально эффективным. В настоящее время прибегают к органосохраняющим операциям, в результате которых иссекается лишь поражённый опухолевыми клетками сегмент костной ткани, который затем заменяется имплантатом. Если образование прорастает в мягкие ткани, возникают патологические переломы и другие аномальные процессы,осуществляется ампутация поражённой конечности. Возникновение метастазовне является препятствием для выполнения органосохраняющих операций.

После выполненного оперативного вмешательства назначается химиотерапия.

Осуществление лучевой терапии признано менее эффективным, чем выше перечисленные способы терапии, так как злокачественные клетки остеосаркомы не являются чувствительными к такому виду излучения. Курс лучевой терапии может быть показан, если противопоказано проведение операции.

Профилактика

Специальных профилактических мер, позволяющих не заболеть остеосаркомой, не имеется. Необходимо внимательно относится к здоровью своего ребёнка, при возникновении болей в костях и суставах обращается к врачу, лечить предраковые заболевания.

Оцените материал:

спасибо, ваш голос принят

Также смотрят

Вооружайтесь знаниями и читайте полезную информативную статью о заболевании остеогенная саркома у детей. Ведь быть родителями – значит, изучать всё то, что поможет сохранять градус здоровья в семье на отметке «36,6».

Узнайте, что может вызвать недуг , как его своевременно распознать. Найдите информацию о том, каковы признаки, по которым можно определить недомогание. И какие анализы помогут выявить болезнь и поставить верный диагноз.

В статье вы прочтёте всё о методах лечения такого заболевания, как остеогенная саркома у детей. Уточните, какой должна быть эффективная первая помощь. Чем лечить: выбрать лекарственные препараты или народные методы?

Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга остеогенная саркома у детей, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить остеогенная саркома у детей и не допустить осложнений.

А заботливые родители найдут на страницах сервиса полную информацию о симптомах заболевания остеогенная саркома у детей. Чем отличаются признаки болезни у детей в 1,2 и 3 года от проявлений недуга у деток в 4, 5, 6 и 7 лет? Как лучше лечить заболевание остеогенная саркома у детей?

Берегите здоровье близких и будьте в тонусе!

detstrana.ru

Симптомы остеосаркомы у детей: причины, симптомы, лечение

Возникновение первых симптомов остеосаркомы у детей наблюдается уже на поздних стадиях развития, когда заболевание поражает окружающие ткани. Встречается патология достаточно часто, отличается быстрым прогрессированием и высокой степенью агрессивности.

Понятие и причины

Остеогенная саркома у детей представляет собой новообразование, протекающее в злокачественной форме и поражающее костные ткани. Формироваться очаг поражения может в разных частях тела, но чаще всего страдают руки, ноги, челюсти. Остальные зоны организма затрагиваются редко.

Бесконтрольное деление клеток опухоли происходит по неизвестным причинам, механизм развития патологии еще не изучен.

Провоцирующие факторы следующие:

  1. Наследственность.
  2. Вредные привычки.
  3. Влияние на организм радиации, ядов, химикатов.
  4. Нерациональное питание.
  5. Заболевания костей.

Доброкачественные костные образования также могут перерасти в злокачественные формы.

Симптоматика

В начале развития остеосаркомы симптомы себя никак не проявляют. Только при наличии опухоли большого размера начинают возникать выраженные клинические признаки.

В первую очередь к ним относится болевой синдром. Его интенсивность увеличивается с каждой стадией, усиливается в ночное время суток. Болезненность трудно снимается простыми анальгетиками.

Помимо болезненных ощущений наблюдаются следующие симптомы остеосаркомы у детей:

  • Ограничение подвижности сустава.
  • Снижение прочности костей, что приводит к переломам.
  • Хромота.
  • Отечность мягких тканей, расположенных рядом с очагом.
  • Покраснение кожного покрова в области поражения.
  • Общая слабость.
  • Ухудшение аппетита.
  • Повышение температуры тела.
  • Плаксивость, капризность.

Если поражены кости черепа, то возникают приступы головокружения, головная боль, тошнота, рвота.

Обследование

Для диагностики остеосаркомы применяют следующие методы:

  1. Лабораторное исследование крови.
  2. Рентгенография.
  3. Компьютерная томография.
  4. Магнитно-резонансная томография.
  5. Сцинтиграфия.

Также проводится биопсия с последующей гистологией. Именно этот метод помогает поставить окончательный диагноз, выявить злокачественные клетки в обнаруженной опухоли.

Лечебные мероприятия

Основные методы лечения остеосаркомы – оперативное вмешательство и химиотерапия. Облучение применяется в редких случаях. Как правило, сначала проводят химическое лечение, затем операцию по удалению опухоли, а после нее снова назначают химические препараты, чтобы уничтожить остаточные атипичные клетки.

На поздних стадиях при неоперабельности новообразования вылечить пациента не удается. В этом случае применяют химиотерапию в качестве основного метода лечения остеосаркомы, что позволяет уменьшить интенсивность симптомов и продлить жизнь больного.

Если терапия прошло успешно, пациенту после проведения оперативного лечения и химиотерапии требуется регулярно обследоваться у врача.

Прогноз

Прогноз излечения зависит от множества факторов. К ним относится следующее:

  • Стадия развития патологии.
  • Наличие сопутствующих заболеваний.
  • Разновидность саркомы.
  • Размер очага, его агрессивность.
  • Состояние иммунной системы.

Исход болезни хороший при ранних стадиях заболевания, особенно если оно локализуется в области нижних и верхних конечностей. При выявлении опухоли в костях черепа, грудной клетки прогноз менее утешительный. При обнаружении патологии на поздних стадиях шанс на выздоровление очень низкий.

opake.ru

Остеогенная саркома - Новообразования остеогенного происхождения - Болезни костей у детей - Kelechek.ru

Остеогенная саркома — исключительно злокачественная и наиболее часто встречающаяся форма первичной злокачественной опухоли кости у детей. Согласно нашим данным она составляет 4,5% всех случаев диспластических заболеваний и 62% костных злокачественных опухолей у детей.

По нашим данным, на долю остеогенных сарком приходится 18% всех случаев злокачественных опухолей разных тканей. Если для людей пожилого возраста при злокачественном бластоматозном поражении костей характерны метастатические опухоли, то для детей и подростков — первичная остеогенная саркома.

К остеогенной саркоме относятся первичные новообразования, которые исходят из самой кости, развиваются из элементов собственно костной ткани (в том числе из надкостницы) и состоят из мезенхимальных недифференцированных клеток, участвующих в условиях нормального развития в образовании соединительной, хрящевой и костной ткани.

Термин «остеогенная саркома» предложен Ewing в 1920 г. Автор вкладывал в это название довольно широкое понятие. Так он обозначал все саркомы, возникающие в кости. Н. Н. Петров, Kolodny и др. под названием «остеогенная саркома» понимали злокачественные опухоли, образовавшиеся из клеток, которые потенциально могли стать костными, т. е. авторы включали в это понятие и соединительнотканные, и мукоидные, и хрящевые саркомы кости. Мы под этим наименованием имеем в виду первичные злокачественные опухоли кости, образующие опухолевую остеоидную или костную ткань.

Распространенный в литературе термин «остеосаркома» — понятие широкое и, с нашей точки зрения, нерациональное.

Под ним можно подразумевать любую форму саркомы скелета:
остеогенную саркому, хондросаркому, фибросаркому, параоссальную саркому. Рассматривая саркомы с точки зрения их генеза, мы включили в группу остеогенных сарком злокачественные остеобластокластомы, клинико-рентгенологически ничем не отличающиеся от полиморфноклеточных остеогенных сарком и диагностированные лишь при тщательном изучении патологоанатомами. Хондросаркоме кости посвящена отдельная глава в книге.

«Болезни костей у детей», М.В.Волков

В рентгенологической диагностике хондромы надо иметь в виду особенности локализации опухоли, а также характерный ее вид на рентгенограмме. Несмотря на многообразие рентгенологической картины этого вида новообразования, на рентгенограмме энхондромы, выходящей за пределы кости, всегда обнаруживаются четкие границы в виде кортикальной скорлупы, ясно видной у основания кости. Хрящевая ткань энхондромы представлена в виде овальных или шаровидных…

Локализация первичных хондросарком совпадает с расположением тех хондром, которые наиболее часто подвергаются злокачественному перерождению. Это относится к костям таза, ребрам, бедренной и плечевой костям, но описаны первичные хондросаркомы большеберцовой кости, грудины, лопатки. По нашим данным, самой частой локализацией первичных хондросарком является дистальный метафиз бедренной кости. Клиническое течение первичных хондросарком в отличие от первичных остеогенных сарком…

Субпериостальные хондромы эксцентрически расположены в метадиафизарной области и прилегают к наружной поверхности несколько узурированного кортикального слоя. Продольное основание опухоли представлено полоской склерозированной ткани, от которой в гомогенную тень опухоли идут параллельно расположенные в косом направлении лентовидные обызвествления, более толстые у корня и истончающиеся в ткани хондромы. Они имитируют саркоматозные спикулы, но отличаются большей величиной и…

Длительное течение болезни при отсутствии метастазов, характерная для взрослых, бывает и у детей с поражением хондросаркомой длинных трубчатых костей, в которых остеогенные саркомы растут наиболее быстро, дают метастазы уже через несколько месяцев после начала болезни. В наших наблюдениях у ребенка 10 лет с хондросаркомой бедра, которая длительно не подвергалась лечению, метастазы в обоих легких возникли…

Дифференциальный диагноз хондромы должен проводиться со многими костными поражениями. Энхондромы необходимо отличать от юношеских костно-хрящевых экзостозов по направленности роста, локализации в скелете и расположению в пределах той или иной кости. В отдельных случаях трудно отличить обызвествляющую экхондрому от остеомы. При дифференциальной диагностике энхондромы и кистозной формы остеобластокластомы надо иметь в виду редкое расположение последней в…

www.kelechek.ru

№ 66 - 27 августа 2004 г. / Номера газеты за 2004 год / Медицинская газета / Русский Медицинский Сервер

Злокачественные опухоли костей у детей - одна из драматических страниц детской онкологии, что связано в первую очередь с поздней диагностикой и большим процентом больных, поступающих на лечение в запущенных стадиях заболевания. В связи с этим актуальным и своевременным остается вопрос ранней диагностики этих новообразований. Ведь именно ранняя диагностика злокачественной опухоли кости является залогом повышения эффективности лечения. Сложность диагностики связана в первую очередь с недооценкой клинической картины опухолевого процесса из-за крайне редкой заболеваемости, низкого уровня онкологической настороженности, а также незнания или игнорирования методов исследования, позволяющих уточнить злокачественность процесса.

Ранняя своевременная диагностика костных сарком представляет очень большие трудности. Об этом говорит тот факт, что почти 70% больных до обращения к детскому онкологу имели другой диагноз (остеомиелит, миозит, невралгия, туберкулез, различные травматические повреждения) и в связи с этим получали неадекватное лечение.

Костные саркомы составляют до 10% в структуре заболеваемости злокачественных новообразований у детей. Это один из важных и трудных в диагностическом и лечебном плане разделов детской онкологии. При анализе структуры опухолевого поражения скелета на долю доброкачественных процессов приходится 62%, злокачественных - 30%, метастазов - 8%. Наиболее распространенными опухолями являются остеогенная саркома и саркома Юинга.

В отличие от доброкачественных опухолей, которые одинаково часто поражают как мальчиков, так и девочек, злокачественные опухоли в 1,2-2 раза чаще встречаются у мальчиков и возникают в период наиболее интенсивного роста скелета и усиленной пролиферации клеток. В последнее время отмечается увеличение заболеваемости опухолями костей, возможно в связи с акселерацией населения. Так, было замечено, что дети моложе 15 лет, больные костными саркомами, значительно выше ростом по сравнению с пациентами, страдающими другими формами злокачественных опухолей. Эти наблюдения подкрепляют имеющиеся данные о том, что, возможно, удлинение сроков роста скелета или чрезмерная стимуляция обменных процессов имеют значение в происхождении опухолей костей.

Пристальное внимание врачей всего мира привлечено к этой сложной проблеме по различным причинам, и прежде всего потому, что при злокачественных опухолях костей у детей довольно длительное время сохранялась низкая выживаемость, но в последние годы наметились благоприятные перспективы благодаря своевременной комплексной ранней диагностике и интенсификации программ лечения, приводящих к обнадеживающим результатам.

Эффективность лечения этих опухолей зависит от раннего обращения к врачу - чем раньше будет поставлен правильный диагноз, тем быстрее будет проведена специальная терапия и тем выше шанс к полному выздоровлению и качеству жизни ребенка.

Причина появления злокачественных опухолей костей до настоящего времени не известна, однако доказано, что у 40% больных возникновение костной саркомы провоцирует травма.

Остеогенная саркома развивается, главным образом, в длинных трубчатых костях, преимущественно в нижних конечностях, в основном в костях, составляющих коленный сустав. Значительно реже - в плоских, костях таза, малоберцовой, плечевой, ключице, позвоночнике, нижней челюсти. Остеоcаркома формируется к периоду конца полового созревания, то есть в период наиболее интенсивного развития организма - от 12 до 16 лет, предпочтительнее в зонах наиболее активного роста скелета.

Саркома Юинга чаще всего поражает плоские кости (кости малого таза, ребра, лопатку) и диафизы длинных трубчатых костей. Нередко очаги поражения обнаруживаются одновременно в нескольких костях, иногда локализуются и в мягких тканях. Она составляет 10-15% всех первичных злокачественных новообразований костей. В год выявляется 0,6 новых случаев заболевания на 1 млн населения. Эта саркома редко встречается у детей до 5 лет или у взрослых старше 30 лет. Пик заболеваемости наблюдается между 10 и 15 годами жизни.

Костные саркомы характеризуются быстрым ростом и ранним метастазированием. Заболевание у детей протекает более злокачественно, чем у взрослых.

Диагностика злокачественных опухолей костей должна быть комплексной с учетом данных клинико-лабораторных обследований, лучевых методов диагностики и обязательно морфологических методов.

Классические признаки костных опухолей - боль, припухлость (появление прощупываемой опухоли), нарушение функций пораженной конечности.

Первым признаком является боль, которая в отличие от воспалительного процесса не стихает в покое (усиление по ночам, отсутствие облегчения при фиксации конечностей). По мере роста опухоли начинает страдать функция близлежащего сустава и затем развивается прощупываемая опухоль, нередко с патологическим переломом (поздний признак болезни). На 3-4-м месяце от начала заболевания из-за боли сначала ограничивается, а затем прекращается движение в ближайшем суставе.

Клинические проявления остеогенной саркомы во многом определяются локализацией опухоли, ее размерами и степенью распространенности на окружающие ткани.

По клиническому течению можно выделить два вида остеогенной саркомы - стремительное развитие опухоли с нарастанием болевого синдрома, нарушением функции пораженной конечности и быстрым летальным исходом, и медленное развитие опухолевого процесса. Для детей и подростков характерен первый вид клинического течения заболевания. У большинства больных первым симптомом заболевания является боль, которая появляется на фоне полного здоровья и совсем неожиданно. Однако в более чем 50% наблюдений в анамнезе имелось указание на травму именного того участка, в области которого в дальнейшем появлялась опухоль. Боль при остеогенной саркоме обусловлена сдавлением надкостницы и окружающих тканей. Срок с момента травмы до появления заболевания варьирует в довольно широких пределах, но все же основная масса родителей связывает появление первых симптомов заболевания с травмой. Для проявления остеогенной саркомы характерны постоянные и самостоятельные боли в покое, интенсивность которых прогрессирует очень быстро, появляются ночные боли. Наиболее интенсивные боли наблюдаются при поражении костей голени, что определяется анатомическими особенностями этой области (наличие парных костей, меньший объем окружающих мягких тканей). Характер болевых ощущений носит тупой, ноющий характер. В этот период общее состояние ребенка остается удовлетворительным, иногда в вечернее время возникает субфебрильная температура.

Важным клиническим симптомом служит появление опухоли, которая у детей очень быстро проявляется вслед за возникновением боли. В подавляющем большинстве случаев опухоль выявляется в течение месяца от начала появления боли. Как первый признак заболевания безболезненная опухоль встречается значительно реже, чем болевые ощущения. По мере роста опухоли она становится болезненной при пальпации, возникает отечность мягких тканей, кожи, отмечается синюшность кожных покровов вследствие венозного застоя. Кожа становится напряженной и появляется расширенная поверхностная венозная сеть.

Одновременно с появлением и ростом опухоли появляется и нарастает нарушение функции конечности в виде хромоты и сгибательной контрактуры в ближайшем от опухоли суставе. В этот момент состояние ребенка заметно ухудшается, отмечается подъем температуры до 38-39оС, что, по-видимому, связано с распадом ткани опухоли.

Общие симптомы в виде недомогания, постоянной гипертермии, слабости, похудания, нарушения сна наблюдаются, как правило, в поздних стадиях заболевания. Лабораторные показатели: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, повышение ЩФ при запущенных стадиях.

О чрезвычайно быстром росте остеогенной саркомы и об очень высокой ее злокачественности свидетельствует тот факт, что у большинства больных срок обращения к врачу от начала клинических проявлений заболевания составил в среднем 3,5 месяца. Из них более чем у 15% детей, впервые поступивших для обследования, были выявлены метастазы в легких.

Остеогенная саркома - чрезвычайно злокачественная опухоль, склонная к быстрому гематогенному метастазированию. Наиболее часто метастазы возникают в легких и до конца первого года от начала заболевания выявляются у подавляющего числа больных. Крайне редко, но возможно метастазирование остеогенной саркомы в регионарные лимфатические узлы и другие кости.

Первым признаком саркомы Юинга бывает тупая, ноющая боль в месте поражения, постоянно нарастающая (в 22% случаев отмечается острое начало болевого синдрома). Одновременно с болью возникает недомогание, повышается температура и нарастает интоксикация. В области растущей опухоли появляются припухлость, гиперемия, расширение подкожных вен и местная гипертермия.

Для саркомы Юинга у детей характерна цикличность течения заболевания, когда клиническая симптоматика вначале уменьшается, затем возобновляется. Как правило, клиническая картина заболевания многими признаками напоминает остеомиелит: боли, лихорадка, нарушение подвижности конечности, местное повышение температуры, припухлость мягких тканей в области поражения, похудание, изменения в анализах крови (анемия, увеличение СОЭ). Это затрудняет своевременную диагностику на ранних этапах заболевания.

Особенно сложна диагностика саркомы Юинга ребер. При первичном обращении к врачу диагноз в 60% случаев был ошибочным, в 40% вообще не был поставлен. При остром начале болезни, сопровождающемся легочными симптомами, диагностировались пневмония и острые респираторные заболевания; при болях иррадиирующего характера - миозиты, гепатиты, невралгии.

Опухоли, появившиеся после травмы, трактовались как ушибы, а без травмы - как липомы, остеомиелиты, проявление рахита.

Более половины больных обратились к врачу в первый месяц от начала заболевания. При обращении к врачу жалобы на опухоль и боль оказались примерно одинаковыми по частоте, так как появление опухоли воспринимается родителями как более грозный признак, чем боль, сопровождающая многие заболевания.

Наиболее типичными признаками опухоли Юинга ребра являются припухлость в области поражения, боль в грудной клетке, сопровождающиеся симптомами респираторных заболеваний и дыхательной недостаточности. Рентгенологически определяемое разрушение ребра смазывается за счет огромного внутригрудного мягкотканного компонента, что приводит, как правило, к ошибочной диагностике и трактуется как воспалительное поражение легочной ткани. Опухоль часто инфильтрирует плевру и осложняет процесс плевритом. Все это затрудняет диагностику деструктивных изменений ребра.

Общее состояние детей на ранних стадиях заболевания не страдает. Но когда опухоль достигает больших размеров, может повышаться температура до субфебрильных цифр, отмечаются похудание, вялость, бледность, понижение аппетита.

При появлении вышеуказанных признаков ребенка нужно в обязательном порядке направить к хирургу, травматологу или детскому онкологу.

К сожалению, заблуждение об обреченности онкологических больных распространено довольно широко. Научно-популярная литература по лечению рака, особенно у детей, практически отсутствует, зато много примитивных и недостоверных брошюр, в которых содержится непроверенная, а чаще вредная информация о якобы лечебном действии различных препаратов. Все это вынуждает родителей больного ребенка использовать "чудодейственные" средства, предлагаемые зачастую людьми, бесконечно далекими от медицины. В результате упускается драгоценное время, необходимое для раннего выявления злокачественной опухоли кости, и больные нередко попадают к детскому онкологу в далеко зашедшей стадии заболевания, когда существенно помочь им уже нельзя.

Таким образом, при первичном обращении больного к врачу общей поликлинической сети большое значение имеет тщательный и правильно собранный анамнез заболевания, также врач поликлиники должен знать, что костные саркомы могут протекать под масками других заболеваний, в том числе и неопухолевых. В связи с этим важны дополнительные методы обследования, которые позволяют выявить признаки опухолевого процесса, уточнить природу новообразования.

Рентгенологическому исследованию принадлежит первостепенная роль в распознавании костных злокачественных сарком.

При первичном обследовании больного ребенка по месту жительства с подозрением на первичную злокачественную опухоль кости (на основании данных тщательно собранного анамнеза и клинических симптомов) необходимо выполнить традиционную рентгенографию области поражения длинной кости или отдела скелета в двух стандартных проекциях. Если определяемые изменения в кости дают право заподозрить костную саркому, то следует не заниматься дифференциальной диагностикой и лечением, а немедленно направить ребенка в специализированное детское онкологическое отделение или центр.

При отсутствии признаков патологического процесса на первичных рентгенограммах и нарастании болевого синдрома или увеличении припухлости необходимо выполнить контрольное рентгенологическое исследование через 2 недели без проведения тепловых процедур или других физиотерапевтических методов лечения. Это является ключевым моментом для прогноза заболевания, так как физиопроцедуры вызывают очень быструю генерализацию опухолевого процесса.

При поступлении больных с предполагаемым злокачественным новообразованием кости в специализированное детское онкологическое отделение необходима комплексная диагностика, включающая в себя клинико-лабораторные, патоморфологические исследования и методы лучевой диагностики (многопроекционная рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, ангиография, ультразвуковое и радиоизотопное исследование). Объем, вид и последовательность диагностических исследований зависят от локализации опухоли.

В комплексной лучевой диагностике рентгенологический метод сохраняет ведущее положение и определяет последовательность и объем уточняющих исследований. Методически правильное проведение квалифицированного рентгенологического исследования обычно позволяет не только установить наличие или отсутствие опухолевого поражения кости, но и достоверно судить о его доброкачественности или злокачественности. Рентгенологическое исследование костей является обязательным при болях неясного характера. Необходимо помнить, что при локализации процесса в костях таза, ребрах, позвоночнике нередко основным симптомом становятся иррадиирующие боли не только в костях и суставах, но и в грудной и брюшной полостях. Это приводит к диагностическим ошибкам, так как рентгенологическому исследованию подвергается не первичный очаг, а болевая зона.

В диагностически трудных случаях, а именно при выраженных болях в костях и нормальной рентгенологической картине, показаны повторные снимки с короткими интервалами (2-3 недели), позволяющие судить о динамике процесса. Рентгенограммы выполняются в двух стандартных взаимно перпендикулярных проекциях с захватом смежных (с предполагаемым участком поражения) отделов кости. Иногда обзорные снимки целесообразно дополнять прицельными снимками, томограммами.

При первичных злокачественных опухолях трубчатых костей осуществляется рентгенография в стандартных прямой и боковой проекциях. При поражении ребер, костей таза, позвонков проводится полипозиционное рентгенологическое исследование в прямой, боковой, правой и левой косой проекциях. Исследование костей свода черепа, как правило, ограничивается рентгенографией в двух стандартных проекциях.

Рентгенологически различают три формы остеогенной саркомы: остеолитическую (выявляется очаг деструкции кости), остеопластическую (отмечается выраженное костеобразование) и смешанную.

Одним из наиболее патогномоничных рентгенологических признаков остеогенной саркомы принято считать наличие остеофитов, возникающих на границе наружного дефекта компактного слоя кости и внекостного компонента опухоли, который имеет вид характерного козырька (треугольник Кодмана).

Другим рентгенологическим симптомом, который свидетельствует о распространении опухоли за пределы кости, являются так называемые спикулы - тонкие игольчатые обызвествления, направленные перпендикулярно длиннику кости. При остеопластическом варианте они бывают различной длины и отходят от коркового слоя надобно языкам пламени.

Распространение опухолевого процесса на окружающие ткани приводит к образованию внекостного компонента, в котором определяются поля оссификации различных размеров. Эти участки, как правило, наблюдаются при остепластическом и смешанном вариантах остеогенной саркомы. В единичных наблюдениях при остеогенной саркоме на некотором удалении от основного массива опухоли можно наблюдать симптом шаровидных уплотнений.

Остеолитический вариант остеогенной саркомы проявляется очагами деструкции различных размеров с нечеткими, неровными контурами. Реактивные изменения надкостницы характеризуются вначале однослойным, а в дальнейшем многослойным периоститом. Опухоль истончает, а затем полностью разрушает кортикальный слой и реактивно измененную надкостницу, выходит за пределы кости, инфильтрирует мышцы, сосуды и нервы. При этом по краям опухоли образуется разрушенный надкостницей характерный периостальный козырек.

При остеопластическом варианте остеогенной саркомы на первый план выступают остеопластические процессы.

При смешанном варианте остеосаркомы имеются рентгенологические признаки как остеолитической, так и остеопластической остеогенной саркомы.

Саркоме Юинга присущи следующие рентгенологические признаки: периостальная реакция слоистый ("луковичный") периостоз, мелкоочаговая деструкция, расширение костномозгового канала.

К моменту клинических проявлений в кости определяется мелкоочаговая деструкция. Она характеризуется множеством мелких, нечетко очерченных участков остеолиза по типу ноздреватого рисунка и сочетается с пластинчатой деструкцией, которую отличают значительное разволокнение и разрушение коркового слоя. Реже наблюдается крупноочаговая деструкция, состоящая из нескольких очагов остеолиза, иногда разделенных костными перегородками. Изредка наблюдается незначительное вздутие кости. Внутренний слой коркового вещества волнистый, местами нечеткий, костномозговой канал расширен. На рентгеновском изображении деструктивные и продуктивные изменения в кости выражаются в разволокнении и разрыхлении коркового слоя и в проявлении нарастающих многослойных пластинчатых периостальных наслоений. В результате этих изменений пораженная опухолью кость приобретает характерное продольное слоистое строение, напоминающее собой луковицу, и появляется типичная для саркомы Юинга периостальная реакция - слоистый ("луковичный") периостоз, отдельные слои которого являются следствием повторяющихся вспышек опухолевого роста. В плоских костях обычно можно видеть только участки крупноочаговой деструкции без периостальной реакции. Реже определяются радиальные костные спикулы с разнообразной по протяженности опухолью в мягких тканях. В период активного роста опухоли на уровне деструкции появляется мягкотканный компонент, стелющийся вдоль кости и вначале четко очерченный жировой межмышечной прослойкой. Патологические переломы встречаются в 5% случаев.

Обладая высокой чувствительностью, радионуклидный метод исследования костных сарком у детей указывает на область поражения и распространенность процесса, позволяет выявить относительно ранние фазы развития патологического процесса в костной ткани и лимфатической системе. Мы считаем, что скеннирование костей имеет большое значение для установлении уровня резекции кости при планировании сохранной операции, поскольку позволяет выявить зоны изменений, которые могут еще недостаточно четко регистрироваться рентгенологически. Скеннирование костей можно рекомендовать в качестве дополнительного диагностического метода, а также для динамического наблюдения за больным как в процессе, так и после окончания специальной терапии для выявления рецидива или метастазов опухоли. Применение радионуклидного исследования также показано при выраженной болезненности и нормальной рентгенологической картине.

Оценка распространенности опухолевого процесса при первичной диагностике и лечении, состояние внекостного компонента опухоли доступны УЗИ, которое незаменимо в детской онкологии, так как является общедоступным методом обследования. Эхографическая картина внекостного компонента злокачественных опухолей костей характеризуется наличием объемного образования, широко прилежащего к кости, имеющего гетерогенную структуру и зоны пониженной эхоплотности по периферии, а также гиперэхогенные участки вблизи кости.

При отсутствии выраженной динамики на рентгенограммах (как при первичном обращении, так и обязательно спустя 10 дней), но при наличии нарастания клинической симптоматики показано выполнение компьютерной томографии очага поражения. КТ и МРТ помогают установить внутрикостное и внекостное распространение опухоли, выявить вовлечение прилежащих органов и тканей в опухолевый процесс.

Исследования очага поражения необходимо выполнять до и после курсов противоопухолевой терапии, а также после радикального удаления опухоли не менее раза в месяц в течение первых 6 месяцев для выявления рецидива, уточнения состояния культи, эндопротеза.

Даже в типичных случаях клинико-рентгенологический диагноз костных сарком должен быть обязательно подтвержден морфологическим исследованием. Для этого производится трепанобиопсия - удобный и вполне надежный способ получения материала для исследования. Этот метод практически бескровен, малотравматичен, прост и позволяет получить участок ткани опухоли, достаточный как для цитологического, так и гистологического исследования. Оба метода требуют определенного опыта и тщательной подготовки с предварительным изучением рентгенологической картины для того, чтобы проникнуть инструментом в нужном направлении на необходимую глубину.

Наиболее эффективной в диагностическом плане является открытая, или инцизионная, биопсия, которая позволяет получить материал под визуальным контролем. Открытая биопсия должна поводиться в сложных дифференциально-диагностических случаях, при сомнительных диагнозах трепанобиопсии и с учетом объема предполагаемого оперативного вмешательства. Все виды диагностических манипуляций и операций следует проводить после предварительной разметки участка биопсии под контролем рентгеноскопии.

Учитывая возможности различных методов лучевой диагностики, план исследования больных должен строиться по определенной схеме. При первично-костных опухолях костей у детей используются следующие диагностические мероприятия: рентгенография зоны поражения в стандартных прямой, боковой и косых проекциях, УЗИ, РКТ, МРТ, радиоизотопное исследование, пункционная биопсия опухоли, открытая биопсия по показаниям (ангиографию проводят при первичном обследовании и в процессе специального лечения с целью оценки эффекта для решения вопроса об органосохраняющей операции).

Все эти методы, являясь не конкурирующими, а дополняющими друг друга, позволяют в короткие сроки и с наименьшими материальными и временными затратами установить топику и распространенность опухолевого процесса. Точность диагностики при костных саркомах достигает 94,7%.

Таким образом, при проведении полного и адекватного объема диагностических мероприятий у большинства больных возможна постановка правильного диагноза на ранних этапах развития болезни.

Несмотря на трагичность заболевания, в последние годы медицина достигла больших успехов в лечении злокачественных опухолей костей у детей при использовании органосохранного лечения (вместо калечащей операции сохраняется пораженная конечность), которое является приоритетным направлением в детской онкологии.

Вот пример из нашей практики. Больной С. 14 лет, обращение к врачу-травматологу с жалобами на припухлость в области нижней трети левого бедра с сильными, усиливающимися по ночам болями в области левого бедра и коленного сустава. Эти явления возникли после травмы, полученной во время игры в футбол. Была заподозрена злокачественная опухоль левого бедра, ребенок направлен в Научно-исследовательский институт детской онкологии и гематологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН, где диагноз был подтвержден. Своевременно проведенное лекарственное лечение позволило сохранить конечность, выполнена органосохраняющая операция с эндопротезированием коленного сустава. Лечение получено в полном объеме, в том числе и реабилитационное. В настоящее время пациент здоров, женат, имеет двоих детей, работает экономистом.

Суммируя все, подчеркнем, что исход болезни не безнадежен. Костная саркома сейчас не приговор - это просто диагноз. И чем раньше он поставлен, тем больше надежды на успех.

При своевременном обращении к врачу у большинства больных можно достигнуть высоких результатов лечения. Следует проявлять повышенную онкологическую настороженность у детей и подростков с обнаруженными воспалительными процессами, доброкачественными опухолями и опухолеподобными поражениями костей. Обязательно проводить динамическое наблюдение, особенно при нерезультативности проведенного лечения. В ходе ежегодной диспансеризации детей и подростков следует формировать группы высокого риска развития саркомы костей для последующего систематического клинико-рентгенологического наблюдения.

Комплексное лечение злокачественных опухолей опорно-двигательного аппарата проводится с использованием современных научных протоколов: интенсивные системные и регионарные курсы полихимиотерапии с современными схемами; оперативные вмешательства в различных объемах, преимущественно органосохраняющего характера; облучение по современным программам; хирургическое лечение метастазов.

Использование предоперационной терапии расширяет возможности выполнения в 80% случаев оперативных вмешательств с сохранением конечности, а это является важным фактором для выполнения как физической, так и социально-психологической реабилитации пациента и улучшения качества жизни. В НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН впервые в России и странах СНГ профессором Ю.Пашковым и его учениками были выполнены органосохраняющие, сберегательные операции с эндопротезированием у детей со злокачественными опухолям костей. Среди органосохраняющих операций хотелось бы отметить не только сегментарные резекции с замещением образующихся костных дефектов металлическими эндопротезами разных конструкций как отечественного, так и импортного производства, но и проведение хирургических вмешательств с использованием тотального эндопротезирования длинных трубчатых костей.

У детей с прогностически неблагоприятными формами саркомы Юинга и примитивной нейроэктодермальной опухолью проводится лечение по единому научному протоколу, включающему в себя индуктивную интенсивную полихимиотерапию со сбором периферических стволовых клеток, лучевую терапию и оперативное вмешательство с последующей высокодозной химиотерапией с трансплантацией периферических стволовых клеток или костного мозга. Изучаются осложнения и побочные проявления химиотерапии, разрабатываются методы их предупреждения и коррекции. К этой тематике относятся изучение и внедрение в практику противорвотных отечественных и зарубежных лекарств, кардиопротекторов, уропротекторов, стимуляторов гемопоэза.

Лев ДУРНОВ,

академик РАМН.

Надежда ИВАНОВА,

заведующая отделением опухолей опорно-двигательного аппарата,

кандидат медицинских наук.

Наталья КОШЕЧКИНА,

заведующая отделением лучевой диагностики, доктор медицинских наук.

 

НИИ ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ И ГЕМАТОЛОГИИ

 РОССИЙСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА ИМ. Н.Н.БЛОХИНА РАМН.

www.rusmedserv.com

симптомы, причины, лечение, профилактика, осложнения

Причины

Вопрос, от чего может быть саркома у ребёнка, действительно актуален. В виду высокой распространённости костной и мышечной саркомы среди детей, врачи предполагают, что заболевание может вызвать чрезмерно ускоренный рост клеточной массы. Наибольшее число случаев саркомы у детей зафиксировано в возрасте от 10 до 20 лет. В группе риска находятся высокие мальчики.

Следя за тем, как проявляется саркома в детском возрасте, причинами заболевания можно также назвать:

  • предраковые состояния;         
  • опухоли доброкачественного характера, перерастающие в злокачественные;        
  • генетический фактор, наследственные синдромы, мутации ДНК;         
  • вирусные инфекции.

На основании ряда исследований, ученые причисляют к списку причин следующие:

  • Внешние канцерогенные раздражители. Саркому у детей может вызвать избыток ультрафиолетовых излучений, повышенная радиация, промышленные вредные выбросы и т. д.        
  • Травмы механического характера. Переломы и повреждения костных или мышечных тканей приводят к развитию саркомы у ребёнка.         
  • Неестественно быстрый рост на этапе полового созревания в условиях изменений гормонального фона.         
  • Слабая иммунная система, в том числе из-за ВИЧ.

Активное размножение клеток соединительных тканей провоцируют неблагоприятные условия, а результатом появляющихся мутаций становится хаотичное деление и, как следствие, рост опухолевого новообразования.

Симптомы

Проявление саркомы у ребёнка зависит от вида и подвида заболевания. Ключевым фактором, который определяет, какими должны быть первые признаки, является тип пораженной ткани и локализация опухоли. В подавляющем большинстве случаев саркома начинается с постоянно и стремительно растущего в размерах новообразования.

Заподозрить тот факт, что у детей проявляется саркома, можно по следующим признакам:

  • Ребёнок жалуется на боль. Болевой синдром интенсивный, не поддается устранению анальгетиками. При нагрузках боли усиливаются. В случае, когда саркомой поражены костные ткани, приступы обостряются ночью.  
  • При ощупывании потенциально поражённого саркомой участка на теле ребёнка чувствуется деформация. В большинстве случаев образование можно распознать в процессе тщательного осмотра. Саркома характеризуется наростом или распадением тканей. В последнем случае процесс может сопровождаться зловонными выделениями.  
  • Естественные функции органов нарушаются. Ребёнку становится трудно ходить, выполнять обычные движения, требующие задействования суставов. Нарушается проходимость кишечника, дыхание.
  • Окружающие ткани повреждаются. Обнаруживаются кровотечения и признаки некроза. Мочеиспускание нарушается, глотательное движение затрудняется.

Диагностика саркомы у ребёнка

Для того чтобы определить или опровергнуть диагноз саркома, врачу требуется не только подробная клиническая картина и анамнез, но и проведение ряда анализов, а именно:

Рентгенография. Используется при подозрениях на первичную опухоль. Метод позволяет диагностировать метастатическое поражение легких.  

УЗ-обследование. Способствует обнаружению опухолевых новообразований в области мягких тканей и органах.  

Компьютерная и магнитно-резистентная томография.  

Сканирование с применением радиоизотопного диагностического оборудования.  

Морфологические анализы, а именно – цистология, гистология, иммуногистохимическое обследование.

Осложнения

Чем опасна саркома у ребёнка? Негативными последствиями являются:

  • ограничение движений,  
  • деформация конечностей,  
  • интоксикация в период распадения образования,  
  • ампутация,  
  • летальный исход.

Лечение

Что можете сделать вы

Если специалисты подтвердили диагноз, родителям предстоит настроить себя и ребёнка на длительное и сложное лечение. На этом этапе дети нуждаются в максимальной поддержке. Важно помнить, что в случае раннего выявления саркомы, шансы на успешное лечение высокие. До 80% случаев саркомы у детей завершаются выздоровлением и отсутствием рецидивов.

Что делает врач

То, как лечить конкретное заболевание у ребёнка, определяется в индивидуальном порядке. Самым эффективным методом является хирургическое удаление опухоли. Риски оперативного вмешательства зависят от стадии заболевания и состояния пациента. В некоторых случаях врачи обращаются к полной ампутации конечности с максимально возможным сохранением ее размеров. После ампутации лечение дополняется пластикой и протезированием. Достаточно часто вылечить саркому хирургически удается с сохранением тканей и активности конечности. На ранних стадиях саркомы врач может ликвидировать новообразование без тотального удаления пораженной зоны.

Химиотерапия и лучевая терапия – существенно увеличивают шансы успешного хирургического лечения заболевания. Проведение химиолучевой терапии возможно до или после оперативного вмешательства.

Профилактика

Чтобы предотвратить заболевание необходимо:

  • Ограничивать время нахождения под солнцем.  
  • Избегать воздействия раздражителей на кожу.  
  • Лечить аллергические, воспалительные и инфекционные заболевания.  
  • Ответственно подходить к лечению травм и повреждений костей, суставов, мышц.  
  • Избегать бытовых травм.  
  • Вовремя обращаться к врачу при появлении подозрительных новообразований.

Оцените материал:

спасибо, ваш голос принят

Также смотрят

Вооружайтесь знаниями и читайте полезную информативную статью о заболевании саркома у детей. Ведь быть родителями – значит, изучать всё то, что поможет сохранять градус здоровья в семье на отметке «36,6».

Узнайте, что может вызвать недуг , как его своевременно распознать. Найдите информацию о том, каковы признаки, по которым можно определить недомогание. И какие анализы помогут выявить болезнь и поставить верный диагноз.

В статье вы прочтёте всё о методах лечения такого заболевания, как саркома у детей. Уточните, какой должна быть эффективная первая помощь. Чем лечить: выбрать лекарственные препараты или народные методы?

Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга саркома у детей, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить саркома у детей и не допустить осложнений.

А заботливые родители найдут на страницах сервиса полную информацию о симптомах заболевания саркома у детей. Чем отличаются признаки болезни у детей в 1,2 и 3 года от проявлений недуга у деток в 4, 5, 6 и 7 лет? Как лучше лечить заболевание саркома у детей?

Берегите здоровье близких и будьте в тонусе!

detstrana.ru

Остеосаркома (остеогенная саркома)

Что такое остеосаркома?

Кости содержат несколько типов клеток. Остеобласты ответственны за образование основы костей, а именно, соединительной ткани и неорганических веществ (минералов), которые обеспечивают прочность костей.

Остеокласты помогают регулировать уровень неорганических веществ в крови, влияя на отложение и удаление этих веществ из костей, что дает возможность костям сохранять необходимую форму. Костный мозг, имеющийся в некоторых костях, содержит жировые, а самое главное, гематопоэтические клетки, производящие различные клетки крови.

Различают плоские и длинные трубчатые кости. Плоские кости помогают защищать от повреждений головной мозг и органы грудной полости, живота и таза. Например, кости черепа и грудина относятся к плоским костям, а кости верхних и нижних конечностей - к длинным трубчатым костям.

Остеосаркома является наиболее часто встречающейся опухолью костей.

Как и другие злокачественные опухоли, остеосаркома может распространяться на близлежащие ткани (мышцы, сухожилия, жировую ткань), а также через кровоток в другие кости, легкие и другие внутренние органы. Это процесс носит название метастазирование.

Чаще всего остеосаркома возникает на концевых частях длинных трубчатых костей, особенно в области коленных суставов. 80% остеосарком у детей и подростков развивается именно в этих областях. Второй по частоте локализацией остеосарком является верхний отдел плечевой кости. Однако остеосаркома может возникнуть в любой кости, включая кости таза и челюсть.

Не все злокачественные опухоли костей являются остеосаркомами. Саркома Юинга является второй по частоте злокачественной опухолью у детей и подростков. Другие опухоли обычно выявляются у взрослых и очень редко у детей. К ним относятся хондросаркома, возникающая из хряща, и злокачественная фиброзная гистиоцитома.

К доброкачественным опухолям костей относятся остеомы, хондромы, остеохондромы, эозинофильные гранулемы, фибромы, ксантомы, гигантоклеточные опухоли и лимфангиомы.

Различают несколько подтипов остеосарком с различным прогнозом заболевания.

Выделяют остеосаркомы низкой, промежуточной и высокой степенью злокачественности.

Среди остеосарком высокой степени злокачественности обнаруживают остеобластические, хондробластические, фибробластические, смешанные, мелкоклеточные и телангиэктатические варианты.

Периостальный вариант относится к остеосаркомам промежуточной степени злокачественности, в параостальный и интрамедуллярный варианты - к остеосаркомам низкой степени злокачественности.

Степень злокачественности остеосарком определяет прогноз заболевания.

Так, после полного удаления остеосаркомы низкой степени злокачественности обычно не требуется химиотерапия и исход заболевания благоприятный.

При остеосаркомах высокой степени злокачественности необходимо применение как оперативного вмешательства, так и химиотерапии. Исход заболевания у больных с остеосаркомами промежуточной степени злокачественности непостоянен.

Большинство остеосарком у детей относится к опухолям высокой степени злокачественности.

Как часто встречается остеосаркома?

Ежегодно в среднем в мире регистрируется 2-3 случая заболевания на 1 млн. населения.

В США диагностируется около 900 новых случаев остеосарком в год. Опухоли несколько чаще встречаются у лиц мужского пола по сравнению с женским.

Наиболее часто заболевают подростки и молодые люди в возрасте от 10 до 23 лет, хотя остеосаркома может возникнуть в любом возрасте.

Факторы риска развития остеосаркомы

Возраст и рост. Наивысший риск возникновения остеосаркомы отмечается в период бурного роста ребенка, а именно, в подростковом возрасте. Дети, у которых выявлена опухоль, обычно выше своих сверстников. Это указывает на взаимосвязь между быстрым ростом костей и риском возникновения остеосаркомы.

Облучение костей. У людей, перенесших лучевую терапию по поводу другой опухоли, имеется повышенный риск развития постлучевой остеосаркомы. Перенесенное облучение в молодом возрасте, а также высокие дозы лучевой терапии (свыше 60 грей), повышают риск возникновения остеосаркомы.

Рентгеновские лучи, примененные с диагностической целью, практически не влияют на риск развития остеосаркомы.

Некоторые заболевания костей. У детей и подростков с некоторыми заболеваниями костей имеется повышенный риск возникновения остеосаркомы при достижении взрослого возраста.

Болезнь Педжета является доброкачественным, но предопухолевым заболеванием, при котором поражается одна или несколько костей. Обычно заболевание возникает в возрасте старше 50 лет. В 5-10% случаев при тяжелом течении болезни Педжета развиваются костные саркомы, причем, как правило, остеосаркомы.

Остеохондромы относятся к доброкачественным опухолям костей и хряща. При наличии множественных наследственных остеохондром риск развития остеосаркомы повышен. Чем больше у больного остеохондром, тем выше риск возникновения остеосаркомы.

Наследственные опухолевые синдромы. У детей с некоторыми наследственными опухолевыми синдромами имеется повышенный риск развития остеосаркомы.

У людей с синдромом Ли-Фраумени повышен риск возникновения рака молочной железы, надпочечника, опухолей головного мозга, остеосаркомы и других опухолей.

Ретинобластома относится к редким опухолям глаза у детей. В 40% случаев ретинобластомы являются наследственными. У детей с такими опухолями риск возникновения остеосаркомы повышен. В случае проведения лучевой терапии на область глаза повышается риск развития остеосаркомы костей черепа.

Возможно ли предотвратить возникновение остеосаркомы?

Отказ от некоторых привычек может привести к предотвращению многих видов злокачественных опухолей у взрослых.

Однако таким путем предотвратить возникновение злокачественных опухолей, включая остеосаркому, у детей в настоящее время нельзя.

Диагностика остеосаркомы

Необходимо помнить, что чем раньше установлен диагноз остеосаркомы, чем лучше прогноз (исход) заболевания.

Боль в пораженной кости является наиболее частой жалобой больного. Поначалу боль не постоянна и обычно усиливается по ночам. В случае поражения нижней конечности физическая нагрузка приводит к усилению боли и появлению хромоты. Припухлость в области боли может появиться много недель спустя.

Хотя остеосаркома делает кость менее прочной, однако переломы встречаются редко. Телангиэктатические остеосаркомы являются редким вариантом опухоли, но в 30% случаев приводят к перелому кости.

В норме в молодом возрасте боль и припухлость являются частым явлением, поэтому во многих случаях диагноз остеосаркомы устанавливается поздно.

Рентгенография костей позволяет установить диагноз остеосаркомы, однако необходимо микроскопическое подтверждение с помощью биопсии опухоли.

Компьютерная томография (КТ) наряду с внутривенным контрастированием позволяет получить детальную структуру кости и определить объем поражения (близлежащих мышц, жировой ткани и пр.) и выбрать участок биопсии кости.

КТ также дает возможность обнаружить метастазы в легких.

С помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) более детально изучаются мягкие ткани, опухоль и костный мозг. В ряде случаев удается обнаружить мелкие очаги остеосаркомы, что важно для планирования лечения. Это метод особенно ценен при обследовании головного и спинного мозга.

Радионуклидное сканирование костей проводится с помощью технеция-99. В результате этого исследования можно выявить поражение других костей и легочной ткани.

Стадирование остеосаркомы

Под стадированием подразумевается определение степени распространения процесса

Принципиально остеосаркомы подразделяются на локализованные и метастатические.

При локализованной остеосаркоме поражена только кость и прилежащие ткани, включая мышцы, сухожилия и т.д.

В случае метастатической остеосаркомы имеется множественное поражение костей, легких (85%). Кроме того, возможно вовлечение головного мозга и других внутренних органов.

У больных с метастазами прогноз хуже, чем у пациентов с локализованным процессом. Однако в случае хирургического удаления метастазов и проведения химиотерапии прогноз улучшается.

Лечение остеосаркомы

За последние 30 лет достигнуты существенные успехи в лечении остеосаркомы. В 60-е годы единственным методом лечения была ампутация конечности. В зависимости от стадии заболевания выживаемость больных в течение 2 лет колебалась от 5 до 20%. С момента внедрения эффективной химиотерапии появилась возможность применять ее до и после операции, причем в ряде случаев удавалось избежать ампутации конечности.

В настоящее время 5-летняя выживаемость больных с локализованной остеосаркомой превышает 70%. Выживаемость больных с чувствительными к химиотерапии опухолями варьирует в пределах 80-90%.

После обследования больного и уточнения стадии остеосаркомы разрабатывается план лечения. Следует иметь в виду, что в связи с редкостью остеосарком лечение нужно проводить только в специализированных отделениях, имеющих достаточный опыт.

У больных с локализованной, но неудалимой остеосаркомой после химиотерапии, прогноз заболевания обычно неблагоприятный. К этой категории относятся больные с остеосаркомами основания черепа, позвоночника и костей таза.

Хирургическое лечение может заключаться как в удалении опухоли и сохранении конечности, так и в ампутации конечности. Операцию с сохранением конечности удается выполнить в 50-80% случаев, хотя в ряде случаев позднее приходиться прибегать к ампутации.

Для некоторых больных ампутация является единственным видом возможной операции.

Это относится к больным с обширным распространением опухоли в окружающие ткани, прорастанием сосудов и нервов. После протезирования такие пациенты имеют возможность ходить уже через 3-6 месяцев после ампутации.

Хирургическое удаление метастазов применяется у больных с поражением легочной ткани. При этом учитываются количество, размер и расположение метастазов, а также эффективность химиотерапии.

Химиотерапия относится к системным методам лечения.

Введенный в организм противоопухолевый препарат поступает в кровоток и достигает опухолевые клетки, разрушая их. В большинстве случаев больные остеосаркомой получают химиотерапию до или после операции.

При этом применяют следующие препараты: метотрексат в высоких дозах в сочетании с лейковорином, который нейтрализует препарат и предотвращает побочные эффекты, доксорубицин (адриамицин), цисплатин, карбоплатин, этопозид, ифосфамид, циклофосфамид.

Химиотерапия приводит к уничтожению опухолевых клеток.

Однако при этом повреждаются и нормальные клетки. Выраженность побочных эффектов зависит от типа препарата, дозы и длительности применения.

Из временных побочных эффектов следует отметить тошноту, рвоту, ухудшение или потерю аппетита, выпадение волос, образование язв во рту, нарушение менструального цикла, геморрагический цистит, нарушение функции почек, печени и сердца. Повреждение клеток костного мозга может сопровождаться присоединением инфекций и кровотечений.

В редких случаях химиотерапия повышает вероятность возникновения вторых опухолей, например, лейкоза, однако следует иметь в виду, что значение химиотерапии при остеосаркоме превышает риск вторых опухолей.

Лучевая терапия

Для лечения больных с остеосаркомой используют наружное облучение с применением лучей или частиц высоких энергий.

Однако этот вид терапии играет ограниченную роль при остеогенной саркоме. Он может быть эффективным у больных после неполного удаления опухоли. Кроме того, лучевая терапия применяется для борьбы с болью и у пациентов в случае рецидива (возврата) опухоли после операции.

Что происходит после окончания лечения?

После завершения лечения больной находится под наблюдением врачей и проходит периодическое обследование: рентгенографию и КТ грудной клетки, сканирование костей, эхокардиограмму, ЭКГ, аудиограмму.

В течение первого года больной посещает врача обычно каждые 2 месяца. Это позволяет своевременно выявлять побочные эффекты и осложнения и проводить соответствующее лечение, а также на ранних этапах диагностировать рецидив (возврат) опухоли.

Психологические аспекты при лечении остеосаркомы

Большинство случаев остеосарком возникает в подростковом возрасте - самом чувствительном периоде жизни человека.

Все это откладывает глубокий отпечаток на жизнь больного, в том числе на возможность посещать школу, заниматься спротом, работой и другой деятельностью. Особенно сложным периодом является первый год лечения.

Помощь членов семьи, друзей, медицинского персонала и психолога могут оказать положительное влияние на больного остеосаркомой.

Полезным может оказаться и беседы с больными, уже перенесшими лечения по поводу такого же заболевания.

www.pror.ru

Остеосаркома | Фонд «Подари жизнь»

Суть болезни

Остеосаркома, остеогенная саркома – агрессивная злокачественная опухоль, клетки которой происходят из костной ткани. Это наиболее часто встречающаяся первичная злокачественная опухоль костей (первичные опухоли – то есть опухоли, возникающие в самих костях, – следует отличать от костных метастазов других опухолей).

Чаще всего остеосаркома поражает длинные трубчатые кости рук и ног. В большинстве случаев опухоль возникает вблизи коленного сустава – в верхней части большеберцовой кости или в нижней части бедренной кости. Могут также поражаться верхняя часть бедренной кости, плечевая кость, кости таза, локтевая и малоберцовая кости, кости черепа. При этом в костях чаще всего наблюдается поражение метафиза – участка, «ответственного» за рост костей у детей и расположенного между центральной частью трубчатой кости и ее расширенным концевым отделом.

Остеосаркома может прорастать в окружающие кость мягкие ткани – мышцы, жир, сухожилия. С кровотоком опухолевые клетки могут распространяться в отдаленные участки организма, давая метастазы. Наиболее типично метастазирование в легкие, однако метастазы иногда возникают и в других органах, включая головной мозг; возможно также поражение других костей. Соответственно, при остеосаркоме различают локализованную и метастатическую формы опухолевого процесса, то есть формы без отдаленных метастазов (поражена только кость и прилежащие ткани) и с метастазами. Также иногда выделяют три стадии заболевания: стадии I и II отвечают остеосаркоме соответственно низкой и высокой степени злокачественности, но без метастазов, а стадия III – метастазировавшей опухоли.

В зависимости от гистологических характеристик опухоли различают остеобластическую, хондробластическую и фибробластическую остеосаркому, а также некоторые редкие разновидности.

Частота встречаемости и факторы риска

Остеогенная саркома может встречаться в любом возрасте, однако наиболее характерна для молодого взрослого и особенно для подросткового возраста. Большинство заболевших - от 10 до 30 лет. В среднем возрасте эта опухоль встречается очень редко. Около 10% заболевших – пожилые люди старше 60 лет; считается, что у них развитие опухоли может быть спровоцировано другими костными заболеваниями, возникшими к этому возрасту, или связано с перенесенным облучением. Мужчины болеют несколько чаще женщин.

Частота возникновения остеосаркомы составляет около 3-4 случаев на 1 миллион детей и молодых людей в возрасте до 20 лет.

Остеосаркома чаще всего возни

podari-zhizn.ru

Остеосаркома: Симптомы, фото, лечение, прогноз

Определение

Остеосаркома — наиболее распространенный тип рака, который развивается в кости. Как и остеобласты в нормальной кости, клетки, образующие этот рак, образуют костную матрицу. Но костная матрица остеосаркомы не такая сильная, как у нормальных костей.

Большинство остеосаркомы встречается у детей и молодых людей. Подростки являются наиболее часто затрагиваемой возрастной группой, но остеосаркома может возникать в любом возрасте.

У детей и молодых людей остеосаркома обычно развивается в районах, где кость быстро растет, например, вблизи концов длинных костей. Большинство опухолей развиваются в костях вокруг колена, либо в нижней части бедренной кости, либо в проксимальной большеберцовой кости (верхняя часть голени). Проксимальная плечевая кость (часть кости плеча рядом с плечом) является следующим наиболее распространенным местом. Однако остеосаркома может развиваться в любой кости, включая кости таза (бедра), плеча и челюсти.

На фото: Периостеальная остеосаркома

Наиболее часто этот вид заболевания возникает первично или из-за постоянного травматизма на фоне хронического остеомиелита. Быстрые темпы роста и раннее развитие метастазов — характерные признаки остеосаркомы. Обычно опухоль возникает в метафизарной части длинных трубчатых костей.

Статистические данные утверждают, что эта болезнь занимает первое место по частоте всех патологий костной ткани. Заболеваемость, согласно данным статистики ВОЗ, составляет 0,8 человек на сто тысяч населения, смертность при такой заболеваемости составляет 0,4 на сто тысяч населения. Это показатели свидетельствуют о достаточно агрессивном течении и высокой частоте летальных исходов.

Также считается, что у мужчин саркома кости возникает в полтора раза чаще, чем у женщин. Наиболее подвержены этой патологии молодые люди от пятнадцати до тридцати лет. Наиболее частой локализацией принято считать кости нижней конечности, ближе к коленному суставу.

protivraka.su

симптомы, диагностика, прогноз и лечение

Остеогенная саркома, или остеосаркома – это опухоль из костной ткани, состоящей из остеокластов с остеобластами. Активное деление клеток происходит при злокачественном протекании процессов в организме. Часто возникает как первичный очаг, но известны примеры развития на фоне остеомиелита в хроническом течении. Протекает в быстром развитии и возникновении ранних метастазов. Развивается в длинной трубчатой кости и области метафиза. Рекомендуется раннее лечение, имеющее шанс на выздоровление.

Описание патологии

Остеогенная саркома – это злокачественная опухоль. Формируется новообразование на участке кости, распространяясь на ближайшие ткани органов и кости. Метастазы распространяются по организму с кровотоком. Новообразование может встречаться в сухожилиях, жировых и соединительных тканях, мышцах.

Злокачественное образование в одном варианте может содержать хондробластический клеточный компонент, в ином – фибробластический.

У детей патология развивается в момент активного роста – риск присутствует у высоких подростков в период полового созревания. Мальчики болеют чаще – у девочек патология диагностируется редко.

Трубчатые кости больше подвержены развитию злокачественного новообразования. В плоских и коротких костях остеосаркома фиксируется в единичных случаях. В костях ноги опухоль встречается чаще, чем в области руки. В области коленного сустава процесс ракового образования фиксируется в 80% заболеваний. Также больше подвержены болезни части большой берцовой кости, тазобедренного сустава, бедра. Область малоберцовой, локтевой и плечевой кости, а также плечевой пояс опухоль поражаются редко. Рядом с лучевой костью может возникать клеточная опухоль, но остеогенная саркома развивается редко. Довольно редко развивается рак области колена.

Остеогенная саркома

Ребёнок порой страдает поражением черепа. У взрослых и пожилых людей на фоне остеосаркомы возникает осложнение в виде обезображивающей остеодистрофии. Раковая клетка у взрослых локализуется в области метаэпифизарного конца длинной трубчатой кости. В детском и подростковом возрасте рак развивается рядом с эпифизарной пластинкой трубчатой кости, поражая костный синостоз.

Код по МКБ-10 у болезни С40 «Злокачественное новообразование костей и суставных хрящей», С41 «Злокачественное новообразование костей и суставных хрящей других и неуточнённых локализаций (остеосаркома, рак остеогенный)».

Причины развития патологии

Новообразование чаще поражает скелет в участках быстрого роста. Потому врачи пришли к выводу, что причиной патологии становится активный рост костей. Выделяют дополнительный ряд факторов, вызывающих опухоль.

Причины возникновения болезни:

  • Воздействие на организм ионного излучения в однократном варианте;
  • Травмирование костного скелета – примерно 2% всех случаев;
  • Доброкачественное образование, мутирующее в раковое;
  • Присутствие ретинобластомы в повторном рецидиве.

Разновидности остеогенной саркомы

Заболевание носит агрессивный характер протекания с ранним возникновением метастазов. По форме новообразования выделяют – остеопластическую, остеолитическую и смешанную.

Остеолитическая форма саркомы выглядит как неправильное и размытое единичное образование. Онкологический процесс протекает быстро – за короткий период разрушаются ткани. Опухоль двигается в кости вдоль и в ширину, поражая мягкие ткани по кровотоку.

Остеопластическая форма характеризуется возникновением опухоли при разрушении ткани костей. Новообразование может доминировать над ростом костей. Раковая ткань трансформируется, заполняя пустые полости губчатого костного вещества. Поражённые участки тела видоизменяются внутренне и внешне.

Смешанная форма возникает при протекании нескольких процессов в костной структуре. Подобная форма встречается чаще у детей, подростков и в возрасте от 14 до 30 лет.

Остеогенная саркома плечевой кости

Классификация по структурному составу

Классификация, согласно гистологическому исследованию остеосаркомы, подразделяется на 12 видов. Некоторые входят в состав классификации ВОЗ. Также опухоли подразделяются на несколько видов согласно макроскопическому и микроскопическому многообразию. При остеогенной саркоме узел может развиваться без стадии образования хряща.

Гистологическая классификация выделяет перечисленные виды новообразований: типичная саркома и патология на фоне болезни Педжета, высокодифференцированная внутрикостная, периостальная с мелкоклеточной остеосаркомой, интракортикальная и мультицентрическая, постлучевая остеосаркома, телеангиоэктатическая, паростальная (юкстакортикальная), челюстная и мелкоклеточная остеосаркома.

При данной классификации применяют градацию в два уровня. Низкая злокачественность узла соответствует 1 и 2 (1g и 2g) стадии развития рака, высокая – 3 и 4 стадиям (3g и 4g).

Классификация ВОЗ

Предложенная классификация выделяет свыше 20 новообразований кости:

  • Патология хрящевой ткани – все виды хондросаркомы (центральная с первичной или вторичной, экстраскелетная с периферической и др.).
  • Новообразования в области кости – остеосаркома обыкновенная, мелкоклеточная, периостальная, остеобластическая, телеаниоэктатическая, паростальная, центральная низкой степени злокачественности, конвенциональная саркома, поверхностная высокой степени злокачественности и вторичная.
  • Фибросаркома.
  • Узлы фиброгистиоцитарного типа – злокачественная фиброзная гистиоцитома и саркома Юинга.
  • Образования в области кровеносной системы – миелома (плазмоцитома и злокачественная лимфома).
  • Гигантоклеточные образования.
  • Злокачественные узелки хорды.
  • Лейомиосаркома – новообразование гладкомышечной ткани.
  • Липосаркома – новообразование в области жировой ткани.

По расположению первичного очага выделяют:

Остеогенная саркома черепа

  • Поражения костей черепа и челюсти;
  • Образования в области длинных костей верхней и нижней конечностей;
  • Злокачественные узелки в части крестца, бедра и позвоночника;
  • Опухоль подвздошной кости.

Стадии развития остеосаркомы

Рентгенологическая картина обследования выделяет следующие стадии развития костной патологии:

  • Начальный этап формирования опухоли протекает в два этапа – на первом (1А) не выходит за границы органа, на втором (1В) этапе выходит за пределы органа, но без наличия метастазов.
  • Злокачественные клетки проникают на соседние ткани, но без наличия метастазов – протекает в два этапа (2А и 2В).
  • На последней третьей стадии появляются вторичные очаги поражения с присутствием метастазирования.

Признаки патологии

Признаки заболевания проявляются постепенно – на ранней стадии развития практически незаметны. Жидкость в тканях ещё отсутствует, что не выявляет выраженные симптомы. Проявление болезни начинается при распространении патогенов в соседние ткани:

  • Ширина кости превышает нормальный размер;
  • В области мягких тканей наблюдается признак отёчности;
  • На кожных покровах заметен рисунок мелкососудистой сетки;
  • Больная нога или рука теряет подвижность и выполнение функций;
  • Опухоль ног сопровождается заметной хромотой;
  • Присутствуют постоянные болевые ощущения, особенно в месте поражения – купировать при использовании анальгетиков не удаётся.

Диагностика заболевания

Болезнь может поражать любой участок кости – часть бедренной кости, рёбер, щиколотку ноги, в лобной части черепа, таза и прочие. Поэтому требуется провести тщательное исследование организма на выявление опухоли и метастазных поражений.

Диагностика включает следующие процедуры:

  • Врач проводит физикальный осмотр пациента и собирает анамнез.
  • Назначается рентген, выявляется локализация больного участка.
  • Проводится гистология биологического материала.
  • Перед хирургическим вмешательством биологический образец исследуется на биопсию – проводят открытую, толстоигольную или тонкоигольную.
  • Вторичные очаги злокачественной болезни выявляют при помощи остеосцинтиграфии.
  • Компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют обнаружить более точно и детально новообразование с метастазными ростками.
  • Исследование сосудов на присутствие злокачественного поражения проводят с использованием ангиографии.
  • Изучение костного мозга требуется для исключения патологии внутри клеток позвоночника – трепанобиопсия.

Лечение заболевания

Лечение остеосаркомы проводят с применением химиотерапии перед хирургическим вмешательством. При воздействии противоопухолевых препаратов на больной участок может происходить уменьшение размеров опухоли и блокирования роста метастазов. Применяются следующие лекарственные препараты – Ифосфамид, Цисплатин, Карбоплатин, Этопозид, Метотрексат, Адрибластин.

После химиотерапии проводится иссечение злокачественного узла. На черепе и позвоночнике с тазобедренным суставом удаление возможно только в 50% или 80%. Иногда приходится удалять конечность. Часто применяется радикальная резекция – этот вид считается органосохраняющим. После проведения резекции требуется протезировать суставы с сосудами и проводить пластику нервных стволовых отделений, костей и пр.

Удаление проводится с захватом здоровых тканей, выделяя необходимый участок. После этого нужно устранить дефект. Для этого применяют аутодермопластику – пересаживают здоровые лоскуты кожи и мышц при помощи микроваскулярной анастомозы. Прогноз рецидива держится на уровне 14-20%.

По результатам инструментального исследования врач принимает решение о частичной ампутации кости или полной. Зависит от степени поражения опухолью кости и ближайших сосудов. После таких операций часто требуется протезирование ампутированного участка. Здесь используется ауто- или аллопластика – микрохирургическая аппаратура. Пациент начинает ходить уже через три месяца или полгода.

Раковые очаги в тканях лёгких и лимфатических узлов требуют полного удаления. Но нужно учитывать размер участка.

У ребёнка подобные вмешательства проводят в следующих случаях:

  • Внекостная концентрация раковых клеток меньше 13%.
  • Первичный очаг уменьшен в размерах.
  • Проводилась неоадъювантная химиотерапия для восстановления патологического перелома.
  • Болезнь диагностируется на второй стадии и состояние больного удовлетворительное.
  • Отсутствуют метастазы в лёгком.
  • Родители настаивают на сохранении конечности.

Сложности в хирургическом вмешательстве находятся при лечении органов тазобедренной области из-за сильной кровопотери. Для этого применяют межподвздошно-брюшную ампутацию с экзартикуляцией.

После успешно проведённой операции назначаются повторные курсы химиотерапии для устранения оставшихся раковых клеток. В последнее время все чаще используется таргетная терапия – вводятся моноклональные антитела для блокировки роста онкологических патогенов. Для восстановления иммунитета назначается иммунный препарат Цитокин.

Облучение гамма-лучами в лечении остеосаркомы не применяют. Связано это с тем, что раковый очаг не реагирует на облучение. В редких случаях используют наружное воздействие гамма-лучей на больной участок. Проводится процедура при частичном удалении узла, для купирования сильных болей и при рецидиве.

В настоящее время указанный вид рака успешно лечится в Израиле с применением новейшего оборудования. Онкология в этой стране изучается углубленно, применяются новейшие разработки учёных всего мира.

Продолжительность жизни

Выживаемость при остеогенной саркоме у больных индивидуальна. На жизнь влияют физические данные больного, процесс перенесённой терапии лекарственными препаратами и операция. Нужно выполнять клинические рекомендации врача, что также позволит продлить жизнь. Выздоровление наступает в 80% случаев.

Чувствительность раковых клеток к курсам химиотерапии повышает шанс выживаемости до 90%. Летальный исход может наступить при массе узла свыше 150 мл и на последней стадии развития рака. Раковое образование в массе свыше 200 мл у половины пациентов вызывает вторичные метастазы.

onko.guru

Остеогенная саркома у детей - Детская хирургия

Остеогенная саркома у детей — злокачественная опухоль, переходящая из остеобластов, продуцирующих атипичное костное вещество.

Эпидемиология. У детей составляет 56% костных злокачествен­ных опухолей. Ежегодно регистрируются 2-3 случая заболевания на миллион населения.

Более 50% остеогенных сарком у детей локализуются в зо­нах интенсивного роста костей: дистальный метафиз бедренной кости (50%), проксимальный метафиз большеберцовой кости (26%), метафизы плечевой кости (10%).

Морфология.

Макроскопически характеризуется узловатым образованием, белесоватой мягкой ткани, напоминающей рыбье мясо, внутри которого имеются очаги расплавления и кровоизлияний.

Микроскопически: полиморфные веретенообразные клетки; выраженным митотическим и амитотическим делением.

Симптомы остеогенной саркомы у детей

Боль в пораженной конечности — ранний и ведущий симптом. Особенностью ее является постоянный характер: она не стихает во время сна и в покое.

Припухлость в области расположения опухоли, без четких кон­туров, плотной консистенции, умеренно болезненная.

Нарушение функции конечности обусловлено прорастанием опухолью мягких тканей, их сдавлением и ограничением движе­ния в суставе.

Диагностика остеогенной саркомы у детей

Лабораторная диагностика повышение уровня лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы свидетельствует об интенсивности процессов костеобразования в опухоли.

Рентгенологическое исследование.

— Начальная стадия характеризуется остеопорозом, смазанностью и нечеткостью контуров опухоли.

— Остеолитическая форма характеризуется разрушением коркового слоя кости, отслоения надкостницы («симптом козырька»), наличием линейных теней, расположенных пер­пендикулярно кости, обусловленных образованием костных игл вдоль стенок кровеносных сосудов («симптом спикул»). Спикулы служат рентгенологическим признаком прорастания опу­холи в мягкие ткани.

— Остеобластическая форма характеризуется преобладанием пролиферативных процессов и рентгенологически проявляется избыточной костной тканью.

— Смешанная форма проявляется симптомом игольчатого пе­риостита, переходом опухоли в мягкие ткани, быстрым ростом, разрушением кортикального слоя кости и надкостницы, отсут­ствием распространения опухоли в эпифиз.

Лечение остеогенной саркомы у детей

Основной метод лечения — радикальная операция, направленная на удаление всей опухоли е пределах здоровой ткани. Химиотерапия — является важной частью комплексного лечения. Лучевая терапия используется в комбинации с химиотерапией.

Прогноз при остеогенной саркоме у детей — выживаемость в течение 5 лет после радикальной опе­рации составляет 25-30%.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

surgeryzone.net


Смотрите также



 Детские болезни
Краснуха  Вирусное инфекционное заболевание, которое по характеру сыпи немного напоминает корь, но протекает гораздо легче. Начинается болезнь с появлением на теле мелкопятнистой сыпи, располагающейся чаще на наружной поверхности рук, ног и ягодицах. В меньшей степени пор...
порнуха на сайте порно дойки и порно видео онлайн можно смотреть всегда без регистрации. шикарная бесплатная порнуха, ххх видео с обновлениями и бесплатное порно видео смотреть на порно-копилке.нет всегда оналайн и без регистрации
Ангина  Инфекционное заболевание, характеризующееся острым воспалительным процессом, в первую очередь в области миндалин. Встречается в основном у детей старше года. Различают катаральную, фолликулярную и лакунарную ангины. Катаральная ангина начинается с того, что реб...
Ангина  Инфекционное заболевание, характеризующееся острым воспалительным процессом, в первую очередь в области миндалин. Встречается в основном у детей старше года. Различают катаральную, фолликулярную и лакунарную ангины. Катаральная ангина начинается с того, что реб...
Бронхит  Чаще им заболевают дети с хроническим воспалением миндалин. Начинается бронхит обычно с сухого кашля, который через 2—3 дня становится более влажным. Может повыситься температура, иногда у маленьких детей вокруг рта синеет кожа. До прихода врача ребенка укладывают ...
Трещины сосков, мастит&nnbsp; Если в соске появится резкая боль, как только ребенок начнет присасываться к груди, и если она не утихает, значит в соске имеется небольшая трещина. В этом случае ребенка нужно кормить из здоровой груди, а из больной молоко сцеживать. Грудь с трещиной следует показа...
чемоданы на колесах Cок огородной капусты  |  Бурая водоросль (ламинария)  |  Картофельный сок  |  Огуречный сок  |  Свекольный сок  |  Смесь соков моркови, свеклы и кокосового ореха  |  Смесь соков моркови, свеклы и огурцов  |  Сок брюссельской капусты  |  Сок водяного кресса (жеруха)  |  Сок земляной груши (артишок)  |  Сок капусты  |  Сок кислой капусты  |  Сок листьев горчицы  |  Сок лука  |  Сок лука - порея  |  Сок люцерны  |  Сок одуваничка  |  Сок пастернака посевного  |  Сок перца (зеленого)  |  Сок петрушки  |  Сок плода дынного дерева  |  Сок ревеня  |  Сок редиски  |  Сок репы  |  Сок салата (латука)  |  Сок салата ромэн  |  Сок сельдерея  |  Сок спаржи  |  Сок стручковой фасоли  |  Сок сырой моркови  |  Сок фенхеля - сладкого укропа  |  Сок хрена  |  Сок цикория - эндивия  |  Сырой калиевый суп  |  Томатный сок  |  Чесночный сок  |  Шпинатный сок  |  Щавелевая кислота  |  Щавелевый сок  |  

Врачевание и знахарство всегда были тесно связаны с духовными традициями народа. Из поколения в поколение бережно передавались советы народных целителей, чья практика основывалась на целебном воздействии окружающей природы и была пронизана ее жизненной энергией. К сожалению, в нынешней экологической ситуации воспользоваться этими сведениями становится все труднее. Нельзя, например, собирать растения в черте города, в промышленных районах, у дорог.
Nar-vrach.ru дает почерпнутые из многочисленных источников советы, рекомендации и рецепты препаратов, которые представлены - для удобства пользования - по основным заболеваниям. Технологию приготовления лечебных средств из дикорастущих, садовых и огородных растений, продуктов питания, соков, лекарственных чаев другого имеющегося под рукой сырья. NAR-VRACH.RU не претендует на исчерпывающую информацию и полноту того ценного опыта, что был накоплен народной медициной в течение многих столетий. Его цель - помочь больным поправить здоровье, а тем, кто не нуждается в лечении, поддерживать хорошую физическую форму, работоспособность, душевное равновесие, хорошее здоровье и настроение.

Публикации на сайте не должны приниматься, как рекомендации пациентам по самостоятельному лечению и диагностированию каких-либо болезней.
(C) Карта сайта, XML.